Entrevista al Dr. Antonio Caballero: la relación médico-paciente en el Síndrome de Intestino Irritable es tan importante como su tratamiento

El Doctor Antonio Caballero, profesor Titular de Aparato Digestivo en la Facultad de Medicina de Granada y Presidente de la Comisión de Formación de la SEPD nos resume en esta entrevista los aspectos más destacados del VII Encuentro para gastroenterólogos en Formacióncelebrado durante el reciente Congreso Anual de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD). También aborda temas tan interesantes como la reciente aparición de dos fármacos, Alosetron y el Tegaserod que actúan sobre los receptores de la serotonina de los enfermos de síndrome de intestino irritable para conseguir engañar a su cerebro elevando el umbral de percepción del dolor.

. ¿Qué destacaría de este encuentro de gastroenterólogos en formación?

En el marco del LXIV Congreso Anual de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) se ha celebrado el VII Encuentro para gastroenterólogos en Formación con la colaboración de AstraZéneca. Ha habido tres mesas redondas moderadas por expertos sobre SII, la ascitis en el cirrótico y el carcinoma colorectal; y dos conferencias sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el tratamiento de la hemorragia digestiva no producida por varices.

Este curso forma parte del programa docente que la SEPD desarrolla para mejorar la formación de los residentes, ya que han sido ellos quiénes han expuesto toda la temática.

Respecto al SII se han tratado tres grandes bloques: epidemiología y bases etiopatogénicas, el enfoque diagnóstico y las nuevas posibilidades terapéuticas.

La SEPD entiende que la formación continuada no sólo es para los residentes y en este sentido, ofrece planes y proyectos para continuar y ampliar su formación de todos los profesionales que lo deseen. Una formación que realizamos a través de Internet, en el marco del Congreso Nacional, mediante conferencias y también a través de la Revista Española de Enfermedades Digestivas.

Introduzcanos el Síndrome de Intestino Irritable (SII)

El Síndrome de Intestino Irritable es una enfermedad muy prevalente, cuyo origen, continúa siendo desconocido. Afecta aproximadamente al 12-15 por ciento de la población española, unos seis millones de personas, y con doble prevalencia en la mujer que en el varón.

En la primera ponencia se expusieron datos epidemiológicos correspondientes a nuestro país ya que existen dos estudios que coinciden en los porcentajes y así podemos exponer datos nuestros que son muy similares a los de otros países occidentales.

Por otro lado, también se realizó una exposición de las bases etiopatogénicas del SII. A día de hoy es un cuadro complejo cuyo origen se desconoce pero sobre el que se han establecido tres planteamientos que oscilan desde trastornos motores pasando por trastornos de la percepción y completando la trilogía, en alza hoy en día, las alteraciones psicopatológicas. Por el momento éstas son las tres bases que proponemos con más o menos validez científica para explicar el SII. No obstante, no quiere decir que el SII tenga el mismo origen en todos los enfermos y ahí está la dificultad porque unos tienen más un aspecto que otro y en algunos incluso no sabemos de cuál se trata.

¿Cómo se diagnostica?

El enfoque diagnóstico es importante porque el SII no tiene marcadores biológicos y para hacer el diagnóstico hay que identificar un conjunto de síntomas y ver si el paciente cumple los criterios que definen esta patología.

El SII no tiene una determinación analítica como podría ser la diabetes con la glucosa, la insuficiencia renal con la urea o la creatinina, ni tampoco pruebas como radiografías o endoscopias porque es un cuadro que cursa sin lesiones, sin daño y sin heridas. Por lo tanto, SII es una definición, los enfermos que cumplen esa definición lo tiene y los que no la cumplen no la tienen.

Entonces el enfoque diagnóstico se basa primero en los síntomas y luego en hacer un numero razonable de exploraciones con el cual nos aseguremos que no tiene ninguna otra enfermedad que pudiera imitar o simular el SII y que tuviera un componente orgánico. Debemos excluir por ejemplo enfermedad de Crohn, un cáncer, o cualquier otro tipo de proceso orgánico.

¿Qué avances en su tratamiento destacaría?

El SII se ha tratado en los últimos años de una forma similar porque no había fármacos nuevos. La industria farmacéutica parecía que no le interesaba demasiado hasta que se dieron cuenta de la magnitud del problema que afecta a casi seis millones de personas en España.

Y es que aunque se trata de un cuadro funcional (a diferencia de otras enfermedades que tienen mortalidad) tienen una altísima morbilidad, lo que implica un enorme gasto sanitario en atención y en consumo de medicamentos, e incluso, en ausencias laborales.

Ante esta situación, y con los datos epidemiológicos en la mano, la industria farmacéutica se propuso estudiar las posibilidades farmacológicas terapéuticas de este cuadro ahondando, sobre todo, en los trastornos de la percepción y, en este sentido, ya han empezado a desarrollar fármacos.

Los sujetos que padecen síndrome de intestino irritable, no todos, pero sí un gran porcentaje, sienten como anormal, como patológico señales que llegan desde el colon al cerebro y que son normales para el resto de las personas que no tiene esta enfermedad. Al tener un umbral de percepción muy bajo el enfermo de SII percibe lo normal como sintomático y estas señales les resultan molestas y les provocan dolor mientras que para los demás no representa ninguna molestia.

Y precisamente en este aspecto es en el que está incidiendo la industria farmacéutica que busca desarrollar productos que engañen al cerebro elevando el umbral de percepción para que no noten pequeñas alteraciones como síntomas y sólo las noten cuando tienen cierta entidad.

Se trata de una nueva línea terapéutica que está basada en actuar sobre los receptores de la serotonina y ya existen dos fármacos, el Alosetron y el Tegaserod. En España no están admitidos para su comercialización por razones básicamente económicas entre el laboratorio y la administración que no llegan a un acuerdo sobre un precio razonable.

¿Qué medidas higiénico-dietéticas son aconsejables?

El enfermo con SII se vuelve completamente loco buscando los alimentos que le producen síntomas y no los encuentra porque el que hoy le sienta mal, mañana le puede sentar bien. De ahí que las medidas dietéticas no tengan gran relevancia.

Hay una cosa que le molesta mucho al colon del paciente con SII que es la distensión, y en este sentido, los expertos recomendamos evitar productos flatulentos: entre ellos tenemos el pan cuando es ingerido a grandes cantidades; los productos integrales con salvado de trigo producen muchísimo gas y no se deberían dar (si hay que tomar fibra que sea soluble); y luego, todos los alimentos que son gaseosos como las legumbres, habas, guisantes, col, coliflor, frutos secos, etc.

¿Y cuando ésto no es suficiente?

Lamentablemente, cuando esto no es suficiente, que suele ser en la mayoría de los casos, se ha de recurrir al tratamiento farmacológico. Un tratamiento que ha de contemplar las tres variantes diferentes de SII así como el abordaje del dolor.

Cuando hay dolor los fármacos que se administran son espasmolíticos; si se da la variante por estreñimiento se prescribirán laxantes, preferentemente de fibra soluble; y si se trata de la variante que se acompaña de diarreas, el tratamiento elegido serán los antidiarreicos, preferentemente loperamida.

Pero además de estas dos variantes, existe una tercera, también muy frecuente, que cursa alternando diarrea con estreñimiento por lo que es más compleja de manejar.

También es útil, porque estos pacientes tienen una carga ansiosa-depresiva importante, administrar, cuando corresponda, ansiolíticos y/o antidepresivos a bajas dosis. Y es que conviene recordar que estos fármacos, a dosis bajas, además del efecto antidepresivo aportan un efecto analgésico que para los pacientes con SII resulta muy eficaz.

Como ha dicho, a veces el paciente con SII se desespera. ¿Qué destacaría de la relación médico paciente en estos casos?

Hay un aspecto que requiere de tiempo y que por eso muchas veces no se alcanza y que es el establecer una relación de confianza entre el enfermo y su médico. Para muchos enfermos puede ser más importante que los fármacos.

El enfermo tiene que creer en el médico y éste debe explicarle bien en qué consiste la enfermedad, que es crónica, larga e incurable pero que no conduce a la mortalidad, ni a desarrollar un tumor (hay que evitar la cancerofobia). El paciente debe saber que el médico es su referencia en este sentido porque tiene los conocimientos para manejar el problema.

Esta relación es absolutamente necesaria. Pero la falta de tiempo y las propias características de la enfermedad son un gran obstáculo que hace que los sujetos que la padecen a menudo se desesperen y busquen soluciones milagro en curanderos o brujos. Una buena relación médico-paciente ayuda a evitar estas situaciones.

Conscientes de la dificultad que entraña para la mayoría de pacientes el hecho de tener que cambiar sus hábitos de vida (por ejemplo, cambiar de trabajo o cambiar la forma de ser) para evitar situaciones estresantes, recomiendo a los pacientes más jóvenes, por debajo de 40 años, que acudan a un psicólogo que les enseñe técnicas de relajación y a manejar situaciones de estrés. Esto no es eficaz cien por cien pero les ayuda mucho. En el caso de las personas más mayores, con una personalidad más establecida, más inamovible, tendremos que recurrir a las terapias psicofarmacológicas.